作者：张兆国
在社区/基层医院开展心脏康复业务，大多数基层医院会遇到诸多建设和管理问题。首先是组建团队问题，必须有扎实心脏病治疗基础和丰富临床治疗经验的心脏康复团队，有全面考虑人体运动后对身体影响统一性和专业性的临床思维来开展心脏康复业务；其次是业务定位和流程问题，必须建立基于质量控制为核心的基层医院心脏康复流程和基层版的心脏康复档案，建立基层医院心脏康复安全风险控制及应急预案；第三是信息化建设问题，要设计基于分级诊疗为目的的冠心病规范化管理和随访流程，保证冠心病患者药物治疗和运动康复的持续性和依存性，达到冠心病全链条式的而不是片段的二级预防和运动康复治疗效果，减少冠心病的发病率和病死率。
2013年中华医学会心血管病学分会、中国康复医学会心血管病专业委员会和中国老年学学会心脑血管病专业委员会颁布《冠心病康复与二级预防中国专家共识》明确指出心脏康复包括：（1）生活方式改变：主要包括指导患者戒烟、 合理饮食和科学的运动。（2）双心健康：注重患者心理健康的恢复以及睡眠管理。（3）循证用药：冠心病的康复必须建立在药物治疗的基础上，根据心血管预防与康复指南循证规范用药，提高药物治疗的依从性和有效性。以上三部分内容是心脏康复的核心组成部分，在临床上按照发病时间和病情将冠心病急性心肌梗死患者心脏康复分为三期，包括Ⅰ期院内康复、Ⅱ期院外门诊康复和Ⅲ期院外社区家庭康复，Ⅰ期院内康复主要是患者在急危重病时在专科医院内的康复，Ⅱ、Ⅲ期的心脏康复需要在基层医院或社区医院实施。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期康复的具体内容均包含运动处方、营养处方、心理处方、戒烟处方和药物处方五个方面。
心脏康复不是单纯的健身运动或药物治疗，应包括循证用药、饮食治疗、心理治疗和戒烟指导；心脏康复既是心脏疾病治疗学的延伸，也是康复医学中物理治疗的重要组成部分，还是部分非心脏疾病恢复身体健康的重要手段。首先，基层医院的心脏康复团队带头人为心脏专业医师或者经过严格培训的全科医师，与物理治疗师、心理治疗师和康复护士和心理医师等共同组成心脏康复团队来配合临床治疗，团队成员都必须具备一定的心血管疾病专业知识；其次，需要配备场地和必备设备，包括4个部分：评估设备、监护设备、运动训练设备和常规急救设备。如：①50平方米的心肺功能评估评场地开展心电图运动负荷仪（蹬车或者活动平板），根据基层医院开展业务的情况酌情配备心肺运动试验仪；②30米长的通道（开展6分钟步行试验）；③50-100平方米的康复训练场地，放置功率自行车、跑步机、有氧运动跑台等；④每个区域需要配备诊断床、监护仪、吸引器、氧气、急救车（包括急救药品和抢救设备）和除颤监护仪等。因此，心脏康复团队、必备的评估训练设施和急救设备是基层医院开展心脏康复的基础，训练场地应因地制宜。
心脏康复患者档案应包括详细记录患者人口信息，冠心病诊治临床资料、危险因素评估（包括吸烟）、营养评估、焦虑或抑郁评估、冠心病危险分层、运动风险评估和随访资料，可以与患者电子健康档案或慢病管理工作站软件对接，获得患者的基础健康信息和临床治疗资料，建立冠心病患者临床康复一体化数据库。但大多数基层医院的临床信息系统无法得到患者的电子健康档案和三级医院的电子病历信息，需要重新建立适合基层医院开展心脏康复基层版档案，简化大量繁琐的、不必要的、与血管预防与康复无关的临床信息，提高基层医院全科医师临床工作效率。基层版心脏康复档案应该包括患者人口信息，临床诊治资料（出院总结、心电图、心脏超声、冠脉造影及手术和药物治疗等）、服药记录、运动能力评估资料（CPX、ETT和6MW报告等）、康复训练记录和随访管理等组成，对于戒烟管理、心理问题、睡眠问题和营养问题可以统一到慢病管理的内容，在心脏康复档案中不在重复进行相关问卷和测评，简化心脏康复档案，有助于全科医生重点关注运动训练和运动风险及能力的评估，保证心脏康复患者的治疗效果。
在基层医院建立基于质量控制为核心的心脏康复流程，主要是建立运动风险及能力评估——运动课程选择与晋级——治疗效果再评估的简化工作流程，这样的工作流程不仅能够保证患者运动风险控制，而且也能够保证患者的运动康复质量与效果。对冠心病患者病变程度预估是基层心脏康复患者运动能力和运动风险评估的关键，如何快速准确的运动能力和运动风险评估是基层全科医师制定简化运动处方的基础，但目前冠心病危险分层的使用方法复杂，如Framingham、TIMI和GRACE评分等，而且这些危险分层方法可重复性差，在基层医院不容易实施和推广应用。
平板运动试验Duke评分结合运动时间、ST段偏移和运动中出现的心绞痛症状等因素，可预测有无冠心病及其血管病变严重程度，并且可以评估冠心病患者的预后。已有研究证实平板运动试验Duke 评分可以反映冠脉血流储备情况，与冠状动脉造影结果具有显著的负性相关，即平板运动试验 Duke 评分越低，冠状动脉狭窄越严重、 病变越复杂。Duke评分=运动时间（min）-5×ST段偏移-4×心绞痛指数，ST段偏移指任一导联ST段最大净偏移mm数，心绞痛指数计算方法：无胸痛为“0”分 ，有胸痛为“1”分，因胸痛运动停止为“2”分。Duke 评分危险分层：低危≥+5分；中危 +4～-10分；高危≦-11分。设计基于质量控制的评估和运动康复流程，核心是易化冠心病危险分层、简化心脏康复评估方法和运动处方制定，是基层医院能否持续开展心脏康复业务，做到运动康复风险控制和心脏康复质量保证，在基层医院推广Duke 评分方法，既可以快速进行冠心病患者危险分层，又可以准确反映冠脉血流储备情况，方法简便，易于在基层医院推广使用。
根据冠心病患者危险分层和心肺运动试验结果指导运动处方制定是三级医院心脏康复的工作常规，但在基层医院不能完成心肺运动试验评估，或者全科医师对心肺运动试验参数解读和临床掌握比较困难，迫切需要在基层医院接受心脏康复的每位冠心病患者的运动康复处方实现简单化，既能保证运动处方快速、准确和安全制定，又能保证个性化运动处方制定原则。
首先，选择有氧运动方式，如自行车功率计，速度50-60转/分钟，功率40-80W；或者活动平板，速度3.5-6.5公里，坡度5-10％。老年患者建议使用自行车功率计保证患者安全。运动持续时间为每次运动20-45 分钟为宜。心功能不全患者建议初始从20 min开始，根据患者运动能力逐步增加运动时间。运动频率以2-3次/周为宜。
其次，选择适合的运动强度：对于中高危或者体能差的患者，运动强度水平设定为50％，随着体能改善，逐步增加运动强度。对于低中危或者体能好的患者，运动强度应设为70-80％。推荐应用心率储备法推算运动强度，此方法不受药物（β受体阻滞剂等）的影响，临床上最常用：目标心率=（最大心率-静息心率）×运动强度％+静息心率。例如，患者最大心率160次/min，静息心率70次/min，选择的运动强度为60％，目标心率=（160-70）×60％+70 =124次/min。
在运动过程中应根据运动前临床状态和监测心电图、血压和自觉症状等，随时调整运动处方的强度和持续时间，及时掌握停止运动训练的指征，以免出现意外。
康复治疗师应严格遵守操作规范控制安全风险。在开始运动康复之前向患者详细介绍运动处方内容，强调遵循运动处方的重要性，强调运动时热身运动和整理运动的重要性，在患者每次运动康复的前、中、后给予评估，准备心脏急救应急预案。需要保证患者能够在医生、护士、治疗师的全程监护下进行评测和训练，所有参加心血管病康复的医务人员需定期接受心脏急救训练，定期参与病例讨论。运动场地需备有心电监护和心肺复苏设备，包括心脏电除颤仪和急救药物。
充分进行患者教育，指导患者了解运动康复过程中身体的警告信号，包括胸部不适或其他类似心绞痛症状、轻度头痛或头晕、心律不齐、体重增加和气喘，对于患者出现的身体不适及时给予评估和治疗，提醒患者根据环境的变化调整运动水平。运动前要评估每个患者最近身体健康状况、体重、血压、药物依从性和心电图的变化。根据病情决定是否使用心电、血压和血氧监测。运动过程中应根据运动前的临床状态调整运动处方的强度和持续时间。一旦出现意外事件，立即启动CPR，完成基本生命支持。研究证实心血管病患者在监护和指导下运动发生意外事件发生率极低。
心脏康复诊疗流程包括接诊建立档案、运动能力及风险评估、运动训练和随访管理。心脏康复评估包括生物学病史、危险因素、心血管功能和运动风险四个方面的评估。心肺运动试验（Cardiopulmonary exercise test）或者心电图运动负荷试验（electrocardiograph treadmill test）等客观数据在的危险分层和疗效评估过程中具有非常重要的临床价值。
对于稳定性心绞痛、急性心肌梗死恢复期、慢性心功能不全、心脏介入治疗或者心脏搭桥术后等患者进行详细的分险评估，通过全面的评估，了解患者的整体状态、危险分层以及影响其治疗效果和预后的各种因素，从而为患者制定最优化康复治疗策略，实现个体化冠心病预防与康复全程管理。
由于冠心病患者的诊断治疗、心脏康复和慢病管理不是在一个医院完成，患者的临床资料分散保存在不同的医院中，因此要充分发挥电子病历和现代信息技术的优势，建立基于医联体的连续性心脏康复随访管理模式和冠心病慢病随访系统，建立心脏康复数据库。通过建立冠心病慢病随访系统可以让签约的全科医师通过这样的随访系统监督患者坚持生活方式改变和药物治疗的情况，监督患者心血管危险因素控制达标情况，指导患者运动训练康复情况和生活方式改变，定期对患者进行健康教育，提高患者冠心病预防与康复的依从性和疗效。
